Vývoj Covid-19 vakcín
11. januára 2020 zverejnil Wuhanský virologický ústav genóm nového koronavírusu (neskôr pomenovaného SARS-CoV-2) a niektoré biotechnologické firmy začali vďaka týmto údajom pracovať na vývoji vakcíny ešte v ten istý deň. Boli medzi nimi aj americká spoločnosť Moderna a nemecký BioNTech (ktorý vo vývoji vakcíny neskôr nadviazal spoluprácu so spoločnosťou Pfizer). Je ale potrebné povedať, že rýchly vývoj vakcíny bol možný aj vďaka množstvu predchádzajúceho výskumu príbuzných koronavírusov spôsobujúcich ochorenia SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome) a MERS (Middle East Respiratory Syndrome). Kvôli rýchlemu šíreniu epidémie bolo už v marci 2020 zrejmé, že najpotrebnejšia vec na svete je vakcína proti Covid-19. Firmy, ktoré ju už vyvíjali, získali veľký objem rizikového kapitálu, ako aj ďalšiu finančnú podporu. Napríklad 18 miliárd dolárov od americkej vlády v rámci programu „Operation Warp Speed“ a v menšej miere aj od Európskej komisie. To malo samozrejme veľký význam, pretože vďaka dostatku financií mohol výskum napredovať rýchlym tempom. Moderna aj BioNTech (ako aj niektoré ďalšie farmaceutické firmy) už predtým dlhší čas vyvíjali novú technológiu založenú na mRNA, ktorej jednou z výhod je rýchlosť návrhu novej vakcíny. Dovtedy nebola schválená, uvedená na trh žiadna vakcína ani iné liečivo, založené na mRNA technológií. S mRNA liečivami sa dovtedy uskutočnilo viacero klinických skúšaní, ale s technológiou boli aj problémy. Vyžadovala si iné výrobné postupy, ktoré farmaceutické firmy nemali motiváciu zavádzať a najmä jej stabilita resp. požiadavky na skladovanie pri extrémne nízkych teplotách. Moderna bola prvá spoločnosť, ktorá začala v marci 2020 s klinickým skúšaním vakcíny proti Covid-19.
Do vývoja vakcíny sa samozrejme zapojilo aj veľa ďalších firiem a mnohé išli cestou zaužívaných postupov. Okrem mRNA viacerí výrobcovia vyvinuli vakcíny s rekombinantným adenovírusom (AstraZeneca, Johnson&Johnson). Prvé očkovania širšej populácie mimo klinických štúdií začali koncom leta 2020 v Číne a v Rusku. Čínska a ruská vakcína sa začali používať ešte pred ukončením tretej fázy klinického skúšania, čo bol neštandardný, aj keď v podmienkach pandémie možno prijateľný postup (bezpečnosť liečiva sa dá jednoznačne preukázať až na základe výsledkov tretej fázy klinického skúšania).
V novembri 2020 boli zverejnené prvé výsledky tretej fázy klinických štúdií a v prípade mRNA vakcín prekonali očakávania expertov, keďže ich účinnosť je okolo 95 %. Naopak účinnosť vakcíny spoločnosti AstraZeneca bola čiastočným sklamaním. Tak mRNA vakcíny, ako aj vakcína od AstraZeneca preukázali na základe klinických skúšok vysokú bezpečnosť a získali povolenie pre uvedenie na trh vo viacerých krajinách. Prvou vakcínou schválenou Európskou liekovou agentúrou pre použitie v EU bola v decembri 2020 vakcína Pfizer/BioNTech a následne druhou vakcína od Moderny. V súčasnosti je viacero výrobcov, ktorých vakcíny sú v štádiu klinického skúšania a počas tohto roka budú niektoré z nich schválené a uvedené na trh. V EU schválené vakcíny sú určené iba pre osoby nad 18 rokov, nakoľko ešte neprebehli klinické štúdie u detí. Spoločnosť Moderna, ktorá začala pediatrickú štúdiu u detí nad 11 rokov predpokladá, že výsledky štúdie budú známe zrejme až v roku 2022. Začiatkom februára 2021 bolo proti Covid-19 vo svete zaočkovaných takmer 100 miliónov ľudí, aktuálne štatistiky k očkovaniu môžete nájsť na Bloomberg Vaccine Tracker alebo na stránke Our World in Data.
SARS-CoV-2 imunita a očkovanie
SARS-CoV-2 je nový patogén, s ktorým sa ľudia v minulosti nestretli a preto nemajú voči nemu vytvorenú špecifickú imunitu – teda nemajú protilátky, ktoré by mohli vírus neutralizovať ani T-lymfocyty, ktoré chránia organizmus na bunkovej úrovni. Z toho vyplýva veľký problém, ktorý prinášajú pandémie – zo začiatku, pokiaľ časť populácie nezíska imunitu sa každý jedinec môže nakaziť, infekcia sa môže šíriť veľmi rýchlo a zahltiť nemocnice. Inak povedané pandemické kmene majú tendenciu napadnúť celú populáciu. Sú známe prípady, keď pri vhodných podmienkach pre šírenie vírusu ako napr. na párty, kde v uzavretých priestoroch interaguje množstvo ľudí, jedna osoba nakazila viac ako 100 ďalších. V prípade bežných respiračných ochorení ako napr. chrípka k ničomu podobnému nedôjde, keďže väčšina ľudí má protilátky z času, keď naposledy na chrípku ochoreli.
Špecifickú imunitu je možné získať buď prekonaním ochorenia, alebo očkovaním. To, že SARS-CoV-2 je nový vírus samozrejme tiež znamená, že poznatky o imunite voči tomuto vírusu zatiaľ nie sú úplné. Po infekcii organizmus začne rýchlo produkovať najprv IgM a krátko na to aj IgG protilátky, sérologickým testom je ich možné dokázať približne od 10. dňa od nakazenia. Hladina protilátok je ale veľmi variabilná, u malej časti ľudí dokonca taká nízka, že ju po prekonaní ochorenia nie je možné detegovať. Infekcia vedie aj k bunkovej odpovedi prostredníctvom T-lymfocytov, aj keď bunkovú imunitu nie je možné skúmať tak jednoducho ako protilátkovú. Doterajší výskum naznačuje, že imunita získaná prekonaním ochorenia prináša ochranu pred reinfekciou pre 83% ľudí minimálne na 5 mesiacov (dĺžka trvania štúdie). Reinfekcie teda nie sú v krátkom čase bežné, ale ani nie úplne výnimočné. Dôležitou otázkou je tiež dĺžka trvania imunity, väčšina osôb je 6 mesiacov po prekonaní covidu stále imúnna, ale potrebujeme dlhší čas, aby sme vedeli povedať kedy sa imunita skončí.
Podstatou reakcie imunitného systému je proces, keď imunitné bunky rozložia cudzorodý patogén a identifikujú molekuly (antigény) voči ktorým je možné vytvoriť protilátky, resp. receptory pre T-lymfocyty. Ľudský organizmus vytvára pri SARS-CoV-2 infekcii protilátky voči spike (hrotovému) proteínu koronavírusu, ktorým sa vírus prichytáva na bunkové membrány a v menšej miere aj voči nukleokapsidovému proteínu. Podstatou očkovania je potom dodanie tohto antigénu do organizmu, ktorý voči nemu vytvorí imunitnú odozvu bez toho, aby bol poškodený vírusovou infekciou. Vakcíny sa preto zameriavajú na spike proteín, ktorý je pre SARS-CoV-2 imunitu kľúčový. Vakcína rôznym spôsobom inštruuje imunitné bunky, aby vytvorili protilátky a receptory voči spike proteínu.
Od začiatku roku 2021 vyvolali značný rozruch nové mutácie koronavírusu, nakoľko sa zistilo, že sú infekčnejšie a v prípade juhoafrickej (B.1.351) a brazílskej (B.1.1.248) mutácie tiež schopné ľahšie infikovať osoby s protilátkami po prekonaní pôvodných variantov SARS-CoV-2. Vakcíny Pfizer/BioNTech aj Moderny sú podľa vyhlásení výrobcov nateraz účinné aj voči novým variantom. Tento vývoj je ale nepriaznivý. Výrobcovia sa musia pripraviť na možnosť, že budú potrebné úpravy vo vakcínach, napr. tak, aby zahŕňali viac kmeňov. Zároveň ľudia musia rátať s prípadným preočkovaním.
Mnoho ľudí nemá o ľudskom imunitnom systéme dostatok poznatkov a v neodborných kruhoch (na pochybných internetových stránkach) je možné stretnúť sa s názormi, ktoré vychádzajú z nepochopenia základov biológie a medicíny. Z obozretnosti niektoré z týchto tvrdení uvedieme na správnu mieru.
Niektoré vitamíny, najmä C a D ako aj stopový prvok zinok majú význam pri správnom fungovaní imunitného systému. Užívanie vitamínov v odporúčaných dávkach má samozrejme prospešné účinky pre imunitný systém, ako aj celý organizmus. Rovnako je dôležitá fyzická aktivita a podľa možností šport. Problémom sú zavádzajúce a nebezpečné tvrdenia, ktoré naznačujú, že človek sa môže vyhnúť infekcii samotným zdravým životným štýlom, alebo užívaním vitamínov, či iných výživových doplnkov, aj bez iných preventívnych opatrení. Ako je vysvetlené vyššie, každý je náchylný na infekciu pokiaľ nemá vytvorené protilátky a bunkovú imunitu. Dobre fungujúci imunitný systém môže napomôcť infekciu lepšie zvládnuť, ale dôležité sú tiež vek, celkový zdravotný stav a genetické faktory.
Podobne sa objavili správy o „zázračných“ liekoch, ako napríklad imunitu stimulujúci Isoprinosine, ktorého účinok proti SASR-CoV-2 nebol overený v žiadnej solídnej klinickej štúdií. Tento liek je viazaný na recept a jeho prípadné použitie musí závisieť od rozhodnutia lekára. Len pripomíname, že tak ako môže byť problémom „slabá imunita“, rovnako je pri covide problémom akútny zápal a cytokínová búrka, ktoré sú vyvolané prehnanými imunitnými reakciami. Preto sa aj používa napríklad dexametazón, ktorý má na imunitu tlmiace účinky – laik nie je schopný posúdiť, od ktorého bodu v priebehu ochorenia je vhodné imunitu tlmiť.
Ďalšou kategóriou sú úplné nepravdy a výmysly (hoaxy), ktoré sú v súvislosti s očkovaním pomerne rozšírené. Vo všeobecnosti vakcíny patria medzi veľmi bezpečné liečivá, ktoré podliehajú prísnemu schvaľovaciemu procesu, aj keď samozrejme majú aj známe nežiadúce účinky. Komentovať na tomto mieste vymyslené správy o údajnej škodlivosti vakcín by bolo nedôstojné, je to skôr záležitosť pre políciu, na ktorú sa môžete obrátiť, v prípade, že sa stretnete s klamlivými, neodbornými medicínskymi tvrdeniami.
Covid 19 vakcíny
V tejto časti ozrejmíme niektoré základné pojmy, koncepty súvisiace s očkovaním a následne stručne predstavíme najdôležitejšie vakcíny na Covid-19.
Pod účinnosťou sa spravidla rozumie akú časť očkovaných vakcína ochráni pred prejavmi ochorenia – symptomatickou infekciou. Ak má vakcína účinnosť napr. 85% neznamená to, že 15% očkovaných nemá z očkovania žiaden prínos. Organizmus si vytvorí protilátky, ktoré síce nie sú dostatočné na zabránenie prepuknutia ochorenia, ale zabezpečia miernejší priebeh. V súčasnosti ešte nie je dostatok poznatkov, do akej miery vakcíny chránia pred asymptomatickou (bezpríznakovou) infekciou a možným asymptomatickým šírením vírusu, predpokladá sa ale solídna úroveň ochrany. Taktiež ešte nie je známa dĺžka trvania ochrany po vakcinácii, Moderna predpokladá účinnosť jej vakcíny minimálne jeden rok. Samozrejme, ako je uvedené vyššie, situáciu komplikuje výskyt nových mutácii, kvôli ktorým bude možno potrebné podanie ďalšej dávky.
Protilátky sa po očkovaní vytvoria až behom niekoľko dní (minimálne 10) a dovtedy je riziko infekcie rovnaké ako bez očkovania. Keďže očkovanie vedie k tvorbe protilátok, ak si očkovaná osoba spraví protilátkový (sérologický) Covid test, môže jej výjsť pozitívny výsledok. Samotné očkovanie ale nijak nemôže viesť k pozitívnemu antigénovému ani PCR Covid testu.
Vakcinácia je najúčinnejšia zbraň na boj s Covid-19 epidémiou, druhá vec je, či dokáže epidémiu úplne zastaviť. Na to je potrebné dosiahnutie tzv. skupinovej imunity, keď vírus nemá možnosť ďalej sa šíriť, pretože veľká väčšina ľudí je voči nemu imúnna. Na túto úroveň by bolo potrebné, aby viac ako 70% ľudí malo imunitu, získanú buď očkovaním, alebo prekonaním ochorenia. Je potrebné brať do úvahy, že účinnosť vakcín nie je 100% a rovnako nie je úplná imunita po prekonaní infekcie (je slabšia ako po očkovaní). Pre deti zatiaľ nie je k dispozícii vakcína, pričom rovnako sa podieľajú na šírení vírusu a tvoria značnú časť populácie. Vzhľadom na tieto skutočnosti sa dá predpokladať, že vakcíny prinesú výrazné zlepšenie epidemiologickej situácie, ale v najbližších rokoch nedôjde k úplnému potlačeniu vírusu.
| Výrobca | Obchodný názov | Technológia | EMA schválenie |
|---|---|---|---|
| Pfizer/BioNTech | Comirnaty | mRNA | 21.12.2020 |
| Moderna | Moderna COVID-19 vaccine | mRNA | 6.1.2021 |
| AstraZeneca/Oxford University | Covishield | Adenovírusový vektor | 29.1.2021 |
| Johnson&Johnson | Adenovírusový vektor | Klinické skúšanie | |
| Sinopharm | BBIBP-CorV | Inaktivovaný vírus | Nie |
| Gamaleya Center | Sputnik V | Adenovírusový vektor | Žiadosť o schválenie |
Comirnaty je mRNA vakcína od spoločnosti Pfizer/BioNTech. V súčasnosti (február 2021) je najčastejšie aplikovanou Covid-19 vakcínou v SR. Podobne ako zatiaľ všetky ostatné Covid-19 vakcíny je dvojdávková, pričom druhá dávka sa aplikuje minimálne po 21 dňoch po prvej dávke (zvyčajne 28. deň).
Počet infekcií v skupine po očkovaní jednou dávkou vakcíny comirnaty a neočkovanou kontrolnou skupinou.
Už po prvej dávke je možné pozorovať určitú ochranu pred infekciou (graf), ktorá nastupuje približne od 12. dňa od podania. Plnohodnotná imunita nastupuje až po druhej dávke, keď hladiny protilátok stúpnu 6 až 20 násobne oproti prvej dávke a sú taktiež výrazne vyššie ako po prekonaní infekcie. Účinnosť vakcíny (po druhej dávke) je podľa výsledkov klinických štúdií 95% a podľa odhadov z očkovania v Izraeli 92%. Po vakcíne comirnaty a najmä po druhej dávke sa bežne prejavujú nežiadúce účinky (a sú častejšie ako napr. po chrípkovej vakcíne), ale nie sú závažné. Viac ako 50% ľudí pociťovalo po očkovaní únavu a bolesti hlavy, časté sú aj bolesti svalov a zimnica (okolo 30%). Oproti tomu alergické reakcie sú zriedkavé. Tieto nežiadúce účinky sa môžu podobať na príznaky Covidu-19, trvajú spravidla maximálne 2-3 dni. Niektoré osoby nepociťujú žiadne nežiadúce účinky.
COVID-19 Vakcína Moderna je veľmi podobná vakcíne comirnaty (dávkovaním, účinnosťou, nežiadúcimi účinkami). Jediný významnejší rozdiel je jej o niečo menej náročné skladovanie.
Tretia v EU schválená vakcína je od spoločnosti AstraZeneca, ktorej vývoj prebiehal najmä na Oxfordskej univerzite (niekedy sa tiež nazýva „oxfordská vakcína“). Táto vakcína je široko používaná najmä vo Veľkej Británii, v EU by sa ňou mohlo začať očkovať po 7. februári. Jej účinnosť je minimálne 62%, ale pravdepodobne viac. Niektoré údaje z klinických štúdii naznačujú, že účinnosť je vyššia u mladších ľudí a naopak nižšia u starších (a 62% je priemerná hodnota) a aj z toho dôvodu ju plánujú viaceré štáty EU použiť iba na očkovanie mladších obyvateľov. Taktiež prebiehajú ďalšie klinické štúdie s predpokladom, že iná dávkovacia schéma zabezpečí vyššiu účinnosť. Výhodou vakcíny AstraZeneca je jednoduché skladovanie ako aj nízka cena.
Slovensko má ďalej objednané vakcíny od spoločnosti Johnson&Johnson (J&J), ktoré sú v súčasnosti v konečných štádiách klinického skúšania a firma zverejnila jeho predbežné výsledky, ktoré odhadujú účinnosť na 66%. Na rozdiel od predchádzajúcich sa jedná o jednodávkovú vakcínu, čo má viacero výhod. Je tiež možné, že J&J sa bude snažiť vyvinúť dvojdávkovú vakcínu s vyššou účinnosťou.
Najmä kvôli obmedzeným výrobným kapacitám napreduje očkovanie v EU pomalšie ako sa očakávalo. Aj preto sa začínajú objavovať návrhy na nákup ďalších vakcín, ktoré sú momentálne na trhu k dispozícii a hovorí sa najmä o ruskej vakcíne Sputnik V. Podľa údajov výrobcu by to mala byť najúčinnejšia vakcína (91,4%) s adenovírusovým vektorom, aj keď klinická štúdia neprebiehala podľa štandardov EU.
Vakcinačná stratégia SR a postup pri očkovaní
Očkovanie proti Covid-19 sa v SR riadi dokumentom ministerstva zdravotníctva – Národnou stratégiou očkovania. K dispozícií v SR sú/budú vakcíny, ktorých uvedenie na trh schválila (alebo v budúcnosti schváli) Európska lieková agentúra (EMA). Nákup vakcín koordinavala Európska komisia (EK), vďaka čomu sa podarilo s výrobcami dohodnúť primerané ceny a zabezpečiť spravodlivé rozdelenie vakcín medzi jednotlivé členské krajiny podľa počtu obyvateľov. Postup EK bol kritizovaný, pretože značnú časť dodávok EK zazmluvnila u výrobcov, ktorým sa zatiaľ nepodarilo dokončiť klinické skúšanie a získať schválenie pre ich vakcíny.
Asi najdôležitejšou časťou vakcinačnej stratégie je rozdelenie obyvateľov do skupín a určenie poradia, v akom im bude ponúknuté očkovanie. Toto poradie sa ale oproti pôvodnému dokumentu viac krát upravilo. Očkovanie začalo 26.12.2020, pričom prvou skupinou boli zdravotníci a rozsah skupín sa postupne rozširoval. Aktuálne informácie o fázach očkovania nájdete na stránke
https://korona.gov.sk/vakcinacia. Cystická fibróza nie je explicitne v tomto zozname uvedená, poškodenia s ňou súvisiace nájdeme vo viacerých bodoch piatej fázy, sú to:
- Stredne ťažký a ťažký stupeň reštrikčnej ventilačnej poruchy
- Závažné metabolické ochorenie
Niektorí pacienti majú ďalšie poškodenia, ktoré sú dôsledkami CF:
- Cirhóza pečene
- Diabetes mellitus
Piata fáza je bez ohľadu na vek, ale ako je uvedené vyššie, vakcíny sú v súčasnosti schválené pre použitie pre osoby od 18. roku a pre deti a mladistvých žiaľ nie je v súčasnosti očkovanie dostupné. Aktuálne (začiatok februára) prebieha očkovanie 3. fázy (osoby nad 75 rokov). Ak by očkovanie pokračovalo podľa pôvodného plánu, tak do začiatku piatej fázy, zahŕňajúcu pacientov s CF, zostáva zrejme niekoľko týždňov. Podľa najnovších a stále sa meniacich informácii by mohlo byť spustené očkovanie pre chronicky chorých piatej fázy (popri učiteľoch a zamestnancoch kritickej infraštruktúry) aj skôr, hneď ako bude na Slovensko dodaná vakcína od AstraZeneca. Preto odporúčame priebežne sledovať situáciu.
Už v súčasnosti je v niektorých prípadoch možné sa registrovať aj pre osoby piatej fázy ako náhradník. Náhradníkom je podaná vakcína, ktorá je pripravená na očkovanie, ale objednaná osoba sa nedostaví a hrozilo by znehodnotenie danej dávky. Takýchto dávok je málo a vzhľadom na obrovský záujem iba cca 5% náhradníkov sa skutočne zaočkuje. Náhradník sa musí registrovať v nemocnici v mieste svojho bydliska, aby sa osoba vedela dostaviť približne do 30 min. do očkovacieho centra. Potrebné informácie a registračný formulár by mal byť na internetových stránkach miestnych nemocníc (príklad FN Trnava). Niektoré nemocnice akceptujú za náhradníkov iba hospitalizovaných pacientov.
Väčšina CF pacientov si bude musieť počkať na otvorenie 5. fázy. Následne sa budú môcť na očkovanie prihlásiť cez formulár NCZI https://www.old.korona.gov.sk/covid-19-vaccination-form.php. Vo formulári sa zobrazujú aj voľné termíny (ktorých je pochopiteľne nedostatok). Po potvrdení formulár okamžite generuje COVID-19 PASS, čo je kód, ktorý odošle na email a ako sms správu spolu s časom, kedy sa má osoba dostaviť do očkovacieho centra. Podobne ako pri iných zdravotných úkonoch, nemocnica požaduje vyplnenie tlačív v zmysle poučenia o úkone a dotazníka o zdravotnom stave. Tie majú niektoré nemocnice zverejnené na webovej stránke, pred očkovaním si ich môžete vytlačiť a vyplniť. Tým ušetríte čas a nemusíte to robiť priamo na mieste, ale tlačivá sú k dispozícii aj vo vakcinačných centrách, ak nestihnete vopred, alebo zabudnete. Dôležité je priniesť lekársku správu, alebo iný doklad (malo by byť upresnené pred otvorením piatej fázy) preukazujúci, že patríte do danej fázy, inak samozrejme nemáte na očkovanie nárok. Samotné očkovanie prebieha zväčša plynulo, väčšina ľudí sa zdrží sotva 20 minút a ďalších 15 min. má počkať (podobne ako pri každom očkovaní), ak by sa prípadne prejavili akútne alergické reakcie. Prípadné nežiadúce účinky (ako bolesť hlavy, zimnica) sa zvyknú prejaviť na druhý až tretí deň, častejšie sú po druhej dávke, u mnohých ľudí sa vôbec neobjavujú. Druhá dávka sa podáva štandardne po 28 dňoch a budete automaticky informovaný emailom a sms správou (registrujete sa iba pred prvou dávkou). V prípade, že sa z vážneho dôvodu nemôžete dostaviť na očkovanie, kontaktujte call-centrum NCZI. Po prvej aj druhej dávke Vám bude vystavené potvrdenie o očkovaní. Tieto informácie sú aktuálne k začiatku februára a niektoré požiadavky a detaily sa môžu časom zmeniť.
Očkovanie je dobrovoľné a bezplatné a v súčasnosti je to najlepšia prevencia ochorenia Covid-19. Boli by sme radšej, keby očkovanie napredovalo rýchlejšie, ale dostupnosť vakcín je celosvetový problém. Covid infekcia je pre CF pacientov obzvlášť riziková, očkovanie im jednoznačne odporúčame. Deti zatiaľ nemôžu byť chránené vakcínou, ale očkovanie rodinných príslušníkov znižuje riziko, že budú vystavené infekcii.