Na americký a európsky trh boli uvedené nové lieky, ktoré ako prvé ovplyvňujú základný defekt CF a znamenajú jeden z historických prielomov v liečbe ochorenia. Jedná sa o Kalydeco (ivakaftor) a Orkambi (kombinácia lumakaftoru a ivakaftoru). O ich vývoji sme Vás priebežne informovali na našej stránke. Oba lieky vyvinula americká farmaceutická spoločnosť Vertex a majú podobné farmakologické vlastnosti. Kalydeco môžu užívať pacienti, ktorí majú jednu zo vzácnejších CF mutácií (G551D, G1244E, G1349D, G178R, G551S, S1251N, S549N, S549R, R117H), celkový počet pacientov pre ktorých je Kalydeco vhodné je nízky. Oproti tomu Orkambi účinkuje u pacientov, ktorí majú dve kópie mutácie F508del, čo je najčastejšia kombinácia v CF populácii. V klinickej praxi sa potvrdila účinnosť liekov, problémom ich širšieho použitia (v Európe) je ich vysoká cena. Teraz prinášame informácie o súčasnom stave a vyhliadkach, aké majú pacienti v Európe reálne sa dostať k tejto liečbe.
Kalydeco
Kalydeco získalo schválenie FDA (americký Úrad pre potraviny a lieky) pre uvedenie na americký trh v januári 2012 a v Európe odporúčanie od EMA (Európska lieková agentúra) v máji 2012. Vertex stanovil v USA cenu pre Kalydeco na úrovni 311 000 dolárov za ročnú liečbu, čo z neho spravilo vôbec jeden z najdrahších liekov na svete. Pri stanovení ceny sa vychádzalo z farmakoekonomického parametra QALY (quality adjusted life year), liek by mal mať porovnateľné finančné náklady na rovnaké zlepšenie kvality života ako lieky pri iných vzácnych ochoreniach (údajne boli ako štandard stanovené náklady na liečbu Gaucherovej choroby). Ekonomickým zdôvodnením extrémne vysokých cien liekov pre vzácne ochorenia sú vysoké náklady na výskum, ktoré musia byť splatené pri nízkom počte pacientov. Vertex tvrdí, že do vývoja liekov na CF investoval miliardy dolárov. Firma mala takmer neustále finančné straty a investície sa môžu vrátiť údajne iba vďaka Kalydecu a Orkambi. Zároveň prezentuje cieľ vývoja liečby pre všetky relevantné CF mutácie približne do roku 2020. Takéto vysvetlenie nie je pre mnohých odborníkov postačujúce a cena týchto liekov vyvolala nemalé rozhorčenie, jedným z najvýznamnejších kritikov je vedúci odborník na CF, profesor Paul Quinton. Kritici pripomínajú, že výskum CF podporila z verejných zdrojov aj americká vláda a nadácia Cystic Fibrosis Foundation (CFF), ktorá poskytla 150 miliónov dolárov. V zmluvných podmienkach poskytnutia príspevku CFF bolo však aj nadobudnutie podielu z predaja lieku, ak bude uvedený na trh a tým, že CFF tieto práva následne so ziskom predala dosiahla dvojnásobný osoh. Napriek vysokej cene viaceré európske krajiny schválili úhradu Kalydeca zo zdrojov zdravotného poistenia. Pacienti majú prístup ku Kalydecu napríklad v Británii. National Institute for Health and Care Excellence (NICE), ktorá posudzovala úhradu lieku, v tomto prípade akceptovala vyššiu úhradu ako sú jej štandardy na základe farmakoekonomických parametrov. Je vhodné zdôrazniť, že počet pacientov s mutáciou G551D je nízky, Kalydeco užíva v Británii iba niekoľko desiatok pacientov a teda dosah na celkové náklady je obmedzený. Tiež klinický prínos Kalydeca je vyšší ako je pri Orkambi. V Českej republike v súčasnosti prebiehajú rokovania o úhrade Kalydeca zdravotnými poisťovňami. Na Slovensku je zastúpenie mutácie G551D výrazne nižšie ako v ČR.
Orkambi
Vertex približne pred dvoma rokmi zverejnil výsledky klinických štúdii, ktoré boli následne predložené ako súčasť žiadosti pre registráciu lieku. Liek bol schválený v USA v júli 2015 a v Európe v novembri 2015. Cena lieku bola stanovená pre americký trh na 259 000 dolárov za ročnú liečbu. Napriek tejto vysokej sume boli za prvý štvrťrok 2016 celkové predaje Orkambi 223 miliónov dolárov a podľa vyjadrenia spoločnosti Vertex užíva Orkambi v USA 65 % pacientov, ktorí spĺňajú indikačné kritériá. Predaje mimo USA boli v rovnakom období 9 miliónov dolárov, pričom sa zrejme vzťahujú výlučne na Nemecko, v súčasnosti jedinú európsku krajinu, kde majú pacienti na základe zdravotného poistenia prístup k Orkambi. Po schválení od EMA začal Vertex vyjednávania vo viacerých európskych krajinách o úhrade lieku. Cena ponúknutá v Británii bola približne o 40 % nižšia ako v USA, ponuka však bola zamietnutá. Podobný postoj zaujali úrady v Írsku, pričom naznačili, že pre dosiahnutie dohody je potrebné výrazné zníženie ceny. Profesor Michael Berry, riaditeľ National Centre for Pharmaeconomics sa vyjadril, že je potrebné 5-násobné zníženie ceny, čo by zodpovedalo približne sume 30 000 euro za ročnú liečbu. To je zároveň približná úroveň, ktorú zrejme očakáva NICE vo Veľkej Británii. Vo všeobecnosti vyjadrili zástupcovia CF pacientov v Írsku nad rozhodnutím sklamanie. Na druhej strane sa zdá, že popri Nemecku bude súčasnú cenu akceptovať Rakúsko a Francúzsko, kde sa plánuje obmedzený prístup pacientov k lieku na základe špeciálneho programu. Vertex v súčasnosti plánuje a pripravuje podania žiadostí o zaradenie Orkambi medzi lieky hradené na základe zdravotného poistenia (kategorizácie) v Českej aj Slovenskej republike.
Lumakaftor a ivakaftor dobre ilustrujú trend vo vývoji inovatívnych liekov – sú cielené na konkrétne mutácie (nástup farmakogenetiky) a extrémne drahé. Ceny liekov vždy budú veľmi citlivá téma, kde je nemožné posudzovať iba ich ekonomickú hodnotu, pretože súvisia s hodnotou života. Na druhej strane ekonomické možnosti sú vždy limitujúce. Ceny liekov sú vo všeobecnosti v USA vyššie ako v Európe, v rámci EU trhu nie sú medzi krajinami pre jeden konkrétny prípravok príliš veľké rozdiely a časom má cena inovatívneho lieku tendenciu klesať (najviac v období uplynutia tzv. ochrannej doby, keď môžu začať liek vyrábať generickí výrobcovia, v EU je to 11 rokov).
Súčasné ceny pre Kalydeco a Orkambi považujem za prehnané, resp. za príliš vysoké, aby si ich mohli dovoliť chudobnejšie európske krajiny. Verím, že aj pacienti na Slovensku sa časom k týmto liekom dostanú, aj keď to môže trvať ešte aj niekoľko rokov. Veľa závisí od v súčasnosti prebiehajúcich rokovaní o úhradách v jednotlivých štátoch. Aj keď pacientske asociácie v Británii, Írsku príjmajú s nevôľou zamietnutie úhrad zo zdravotného poistenia, myslím si, že prvý krok by mal byť na strane Vertexu, teda ponúknuť realistickú cenu. Cena 30 000 euro/rok ako navrhuje Írsky úrad pre farmakoekonomiku by dúfam bola prijateľná v rámci všetkých krajín EU. Vertex však v súčasnosti nemá veľa dôvodov ponúkať vysoké úľavy, keďže sa mu podarilo presadiť liek v Nemecku. Ak by výrazne znížil cenu vznikol by tlak na redukciu ceny aj na americkom trhu, ktorý je pre firmu kľúčový. V súvislosti s cenou lieku je vhodné pripomenúť, že náklady na liečbu ivakaftorom, lumakaftorom sú reálne nižšie, keďže vedú k zníženiu nákladov na ďaľšiu liečbu (v priemere o 35% menej hospitalizácii, oddialeniu alebo zamedzeniu nástupu komplikácii ochorenia), ako aj vyššej ekonomickej produktivite pacientov.
Je to samozrejme aj úloha pre pacientske združenia zastupujúce CF pacientov, aby keď na to príde vhodný čas, aktívne v rámci svojich možností podporili prístup pacientov k liečbe. Výskum ivakaftoru/lumakaftoru pokračuje ďalej a zatiaľ jedinou možnosťou ako sa malá časť pacientov môže dostať k týmto liekom je zúčastniť sa klinickej štúdie. V súčasnosti tak v ČR zopár pacientov Orkambi užíva. Orkambi je určené pre pacientov starších ako 12 rokov, táto hranica bude zrejme v dohľadnej dobe znížená na 6 rokov, keďže FDA posudzuje nové klinické štúdie u detí. Podobnú žiadosť na zníženie veku potrebného pre užívanie Orkambi plánuje Vertex podať v Európe v prvej polovici roka 2017.