Cystická fibróza a cestovanie 2: Cestovanie lietadlom

V 2.časti našich článkov o cestovaní sa budeme venovať problémom spojených s cestovaním v lietadle, pobyte vo veľkej nadmorskej výške ako aj možnosti použitia doplnkového kyslíku počas letu.

Pacientov treba upozorniť na cestovanie lietadlom a na pobyt vo veľkej nadmorskej výške, pretože tieto podmienky vystavujú jednotlivca nižšiemu atmosférickému tlaku (viď tabuľka „Vzťah medzi nadmorskou výškou, tlakom vzduchu a obsahom kyslíka“ na http://ecorn-cf.eu/index.php?id=265&L=8). Parciálny tlak kyslíka je v obrátenom pomere k nadmorskej výške, teda, alveolárny parciálny tlak klesá so vzrastajúcou nadmorskou výškou, čo vedie k tomu, že pre pacientov je vyššie riziko vážnej desaturácie alebo hypoxémie. U pacientov s vážnejším pľúcnym ochorením môže cestovanie lietadlom alebo pobyt vo veľkej nadmorskej výške viesť k hypoxii pod PaO2 6,6kPa (50 mmHg), čo sa považuje za významnú hraničnú hodnotu.

Komerčné lietadlá operujú v rôznych kabínových výškach a pri rôznych tlakoch v rozpätí od 300 m do 3000m. Združené letecké úrady (Joint Aviation Authority) obmedzili priemernú kabínovú výšku na 2348 m. V dôsledku tohto kroku vdychovaný kyslík, ktorý je v kabíne k dispozícii, sa pohybuje v rozmedzí 14,7% po 16,8%, v závislosti od leteckej linky a lietadla (v porovnaní s 21% na hladine mora). Aktuálne smernice Americkej hrudníkovej spoločnosti (ATS) a Britskej hrudníkovej spoločnosti (BTS) odporúčajú, aby sa počas letu u pacientov s chronickým pľúcnym ochorením udržiaval parciálny arteriálny tlak kyslíka (PaO2) > 6,6k Pa (50 mm Hg).

Účinky krátkych epizód hypoxémie u pacientov adaptovaných na chronickú hypoxémiu sú nejasné. Ukázalo sa, že ľudia s CF môžu tolerovať hodnoty PaO2 pod 6,6kPa (50 mm Hg) niekoľko hodín bez srdcovej dekompenzácie alebo cerebrálnych symptómov, čo naznačuje, že smernice BTS nemusia byť pre týchto pacientov úplne smerodajné. Možno predpokladať, že pacienti s CF sú adaptovaní na občasnú ťažkú hypoxiu, najmä počas cvičenia. Stojí za zmienku, že jednotlivci s CF zvyčajne nenesú žiadne kardiovaskulárne riziko a sú v priemere mladší ako pacienti s chronickou obštrukčnou pľúcnou chorobou. Samozrejme, považovať len výlučne PaO2 za dôvod doplnkovej dávky kyslíka počas letu je „priveľké zjednodušenie“. V ideálnom prípade by mal brať úvahy stupeň hyperventilácie, ktorý bude pacient schopný zniesť, ako aj jeho hodnotu hemoglobínu, výkon srdca a ďalšie faktory, ktoré spoluurčujú dodávanie kyslíka do tkanív. Osobitná pozornosť by sa mala venovať pacientom so závažným bronchiálnym kolapsom alebo obštrukciou, keďže nemusia byť schopní kompenzovať hypoxiu hyperventiláciou.  Pacienti s cirhózou pečene a s pažerákovými kŕčovými žilami môžu mať vyššie riziko krvácania počas predĺžených letov alebo pri pobytoch vo veľkej nadmorskej výške.

Absolútnymi kontraindikáciami cestovania lietadlom, pokiaľ nejde o zdravotnú dopravu pacienta za účelom záchrany života, by mohli byť: závažná respiračná nedostatočnosť, reálny infarkt alebo hemodynamická nestabilita. Pacienti, ktorí mali pneumotorax, by mali počkať 6 týždňov po definitívnom chirurgickom zásahu.

Pre pacientov s CF sú dĺžka letu a zdravotný stav hlavnými indikátormi zdravotnej bezpečnosti počas cesty lietadlom. Všetci chorí s CF by sa mali o cestovaní lietadlom porozprávať so svojím odborným lekárom.

Väčšina údajov o hypoxii, súvisiacej s letom, sa nezískala zo štúdií o jednotlivcoch s CF, ale bola určená z iných chronických obštrukčných pľúcnych chorôb. V minulosti bolo vypracovaných a vyhodnotených viacero testov na meranie spôsobilosti pacientov pre let. V súčasnosti sa na simulovanie podmienok za letu používa umiestnenie pacienta do hypobarickej komory alebo hypoxický test v nízkej nadmorskej výške. Testy by sa mali vykonávať vtedy, keď je pacient stabilizovaný a má vycestovať v relatívne krátkom čase (najneskôr za tri mesiace).

Pobyt v hypobarickej komore umožňuje dobrú simuláciu podmienok počas letu; nie je však vždy k dispozícii, netolerujú ho všetci pacienti a je drahý. „Aerospace Medical Association“ a Britská hrudníková spoločnosť odporúčajú inhalačný hypoxický test (HIT), čo predstavuje dýchanie hypoxickej zmesi plynov (15% kyslíka doplneného dusíkom )počas 20 minút, s cieľom predpovedať hypoxémiu pri maximálnom povolenom tlaku v kabínovej výške 2438 m (8000 stôp). Kyslíková terapia za letu sa odporúča vtedy, keď HIT PaO2 klesne pod 6,6-7,4 kPa (50-55 mmHg), (viď tabuľku „Simulované výšky rôznymi FiO2“ na http://ecorn-cf.eu/index.php?id=265&L=8).

Viacerí autori dokázali, že hypobarická komora aj HIT sú bezpečné a predikujú PaO2 pacienta s obštrukčnou pľúcnou chorobou v nadmorskej výške. Obidva testy sa však vykonávajú v stabilnom prostredí a nemusia úplne reprezentovať fyzický stres a variabilitu prostredia leteckého cestovania, najmä za dlhých letov. Keď sa počas testu HIT pridalo 50m chôdze, hypoxémia pacientov s respiračnými chorobami sa výrazne zhoršila. Na druhej strane väčšina pacientov, ktorí by získali nárok na dodanie kyslíka počas letu na základe HIT, cestovala v poriadku bez ďalšieho kyslíka. Preto test HIT PaO2 neindikuje automaticky potrebu kyslíkovej terapie za letu. Skôr by mal viesť k informovanej diskusii medzi pacientom a lekárom o výhodách a rizikách lietania s  doplnkovým kyslíkom alebo bez neho.

Faktory,  ktoré treba zvážiť pri odporúčaní doplnkového kyslíka:

• Lekárska anamnéza
• Stabilita pľúcnej choroby
• Predchádzajúce skúsenosti (symptomatické na predchádzajúcich dovolenkách)
• Trvanie letu
• Dĺžka dovolenky
• Destinácia, nadmorská výška, aktivity,
• Lekárske vyšetrenie
• Testy fungovania pľúc
• Analýza plynov v krvi
• Saturácia kyslíka v artériách
• Výsledky hypoxického skúšobného testu

V poslednej dobe sa objavili správy, že pacienti, ktorí mali opakovane  FEV1 vyššie ako 55% predpovedali, že je veľmi nepravdepodobné, že budú mať významnú desaturáciu počas cesty lietadlom. Ak je však spôsobilosť pacientov pre let spochybnená, vyššie popísané testy by sa mali vykonať. Ak tieto testy nie sú k dispozícii (napr. z hľadiska geografickej polohy alebo kvôli zdrojom), odporúča sa pacientom s možným rizikom desaturácie predpísať kyslík na doplnenie počas letu.

Je potrebný ďalší výskum na to, aby bolo možné určiť, ako stupeň a dĺžka trvania hypobarickej hypoxie ovplyvnia relatívne riziko nepriaznivých následkov u pacientov s CF.

Predpoveď či bude počas letu potrebný dodatočný kyslík môže byť užitočná najmä pri pacientoch s CF, ktorí majú vážnu pľúcnu chorobu, vyskytujú sa u nich ďalšie ochorenia so stavmi zhoršovanými hypoxémiou, majú vopred existujúcu požiadavku na kyslík alebo v minulosti neznášali cestovanie lietadlom.

Letecké spoločnosti zvyčajne vyžadujú, aby pacienti nosili predpis na kyslík vždy so sebou. Mnohé spoločnosti majú svoj vlastný zdravotný formulár špecifický pre danú spoločnosť, ktorý musí vyplniť lekár. Formuláre obyčajne platia jeden rok a mali by obsahovať informácie o spôsobilosti cestujúceho cestovať lietadlom a o jeho/jej schopnosti obsluhovať kyslíkový prístroj a primerane reagovať na jeho signály. Mali by sa špecifikovať fázy letu, kedy je kyslík medicínsky potrebný (rolovanie, štart, let a pristávanie). Keďže veľa dopravcov účtuje za doplnkový kyslík poplatok, je treba vopred kontaktovať poskytovateľa poistenia, aby sa určila výška úhrady za kyslík doplnený počas cesty. Okrem toho pacient musí kontaktovať lokálnych poskytovateľov používania kyslíka počas každého medzipristátia a v konečnej destinácii. Tento kontakt môže zvyčajne zariadiť poskytovateľ kyslíka v domovskej krajine.

Podľa súčasných nariadení EÚ by ľudia so zníženou pohyblivosťou mali mať rovnaký prístup k cestovaniu lietadlom ako ostatní cestujúci (nariadenie EÚ č. 1107/2006). V súlade s antidiskriminačnou legislatívou majú letecké spoločnosti a cestovné kancelárie zakázané odmietnuť cestujúcim službu na základe zníženej mobility, pokiaľ nejde o „riadne zdôvodnené“ odmietnutie z bezpečnostných dôvodov. Preto od r. 2008 majú zdravotne postihnutí ľudia právo na poskytnutie bezplatnej pomoci na všetkých európskych letiskách, ako aj na palube lietadla, ktoré odlieta z EÚ. Cestujúci by si mali pred odletom zistiť u svojej leteckej spoločnosti, ktoré služby sú zdarma. Zoznam povinností letísk a leteckých spoločností, na ktoré musia tieto niesť náklady, zahŕňa poskytnutie príslušnej infraštruktúry pre zdravotne postihnutých cestujúcich, ako aj dopravu pre kolieskové kreslá a potrebné zdravotnícke vybavenie. Niektoré spoločnosti ponúkajú špeciálne pozemné služby, ako napr. osobitnú odbavovaciu prekážku, prednostné nastúpenie do lietadla atď. Cestujúci s obmedzenou mobilitou by sa mali obrátiť na leteckú spoločnosť minimálne 48 hodín pred odletom kvôli potrebnej pomoci, ktorú pre nich potom personál letiska zariadi.

Pre cestujúcich, ktorí potrebujú počas letu doplnkový kyslík má každá letecká spoločnosť vlastný postup pre dopravu kyslíka na palubu a použitie kyslíka za letu (podrobné informácie nájdete na http://www.european-lung-foundation.org/). Odporúča sa informovať leteckú spoločnosť pri rezervovaní letu a znova 48 hodín pred letom o tom, že pacient plánuje cestovať s kyslíkom.
Ak je potrebné použiť liečebný kyslík počas letu, existuje niekoľko možností. Podľa medzinárodného práva nie je dovolené mať na palube lietadla tekutý kyslík. Väčšina európskych leteckých spoločností dovolí cestujúcim mať so sebou a použiť malú fľašu s plynným kyslíkom, ktorej objem neprekročí 2 l (UN-1072, 200 barov). Táto služba je však zakázaná pri letoch do USA, Kanady a Mexika, pri letoch z týchto štátov a cez tieto štáty.  Kyslíková fľaša musí byť počas letu uložená v pevnom obale pod predným sedadlom, podľa možnosti aj počas používania. Niektoré letecké spoločnosti dovoľujú uložiť prázdne kyslíkové vybavenie do batožiny, musí sa však skontrolovať, či je prázdne a regulátor sa musí odstrániť. Je dôležité vopred si u leteckej spoločnosti overiť, či dovolia mať so sebou prázdne systémy/kanistre ako uloženú alebo skontrolovanú batožinu.

Väčšina leteckých spoločností za ďalší poplatok poskytuje kyslík na palube v závislosti na trase (kontinentálne alebo medzikontinentálne lety). Pre každý let zvyčajne platí zvláštny poplatok. Spôsob podania kyslíka (kontinuálne, na požiadanie) a maximálny prietok sa medzi jednotlivými spoločnosťami líšia a môžu byť obmedzené. Najnovším prenosným zariadením, ktoré je pre používateľov kyslíka k dispozícii, sú prenosné kyslíkové koncentrátory (POC). Sú ľahké a môžu byť napojené na sieť elektrickej energie alebo na batériu. Od mája 2009 sú POC povolené na všetkých letoch začínajúcich alebo končiacich v Spojených štátoch. Ministerstvo dopravy schválilo limitovaný počet POC na použitie počas cestovania lietadlom (9/2009: Inogen One, AirSepLifestyle, AirSep Freestyle, SeQual Eclipse and Respironics EverGO). POC budú potrebovať dodatočne nabitú batériu na pokrytie času pred letom, počas letu a po lete, vrátane potenciálnych zdržaní.

Ak osoba s CF potrebuje kyslík za letu (napr. všetky osoby s dlhodobou kyslíkovou terapiou ), letecká spoločnosť by o tom mala byť vopred informovaná.

Zdroj: Travelling with cystic fibrosis: Recommendations for patients and care Team members http://www.ecfs.eu/ecfs_guidelines