V Lisabone sa v polovici júna uskutočnila 36. Európska CF konferencia. Táto konferencia predstavuje najdôležitejšie odborné stretnutie profesionálov zaoberajúcich sa CF (lekárov, vedcov, fyzioterapeutov) v Európe, resp. spolu so severoamerickou CF konferenciou na svete. 1. časť článkov z konferencie popisuje CF registre a porovnávanie klinických výsledkov.
36. Európska CF konferencia
Na konferencii bolo prezentovaných množstvo nových poznatkov, výsledkov výskumu, predstavovala priestor na stretnutia a formovanie stanovísk k novým otázkam v liečbe, výskume, manažmente ochorenia. Konferencia bola organizovaná formou sympózii, workshopov, okrúhlych stolov. Tieto stretnutia boli obohatené tiež o prezenetácie v sekcii posterov a firemné prezentácie (najmä farmaceutických spoločností). Záber konferencie je pochopiteľne veľmi široký, prinášame prehľad niektorých prezentovaných poznatkov, zoskupených do niekoľkých dôležitých, dominujúcich oblastí.
CF registre a porovnávanie klinických výsledkov
Registre CF pacientov (súbor anonymizovaných klinických informácii zahŕňajúci značnú časť pacientskej populácie, bližšie info CF epidemiológia a pacientske registre) sa stali dôležitým nástrojom pri získavaní nových vedeckých poznatkov. CF registre sú svojim spôsobom špecifické, keďže význam registrov je pri vzácnych ochoreniach ešte vyšší. Sú tiež jedinečné svojou komplexnosťou, kedže zahŕňajú takmer celú pacientsku populáciu, čiže celkovo desaťtisíce pacientov – týmto rozsahom a pokrytím celej populácie sa ťažko hľadá paralela pri iných ochoreniach. Preto je CF pacientsky register považovaný za určitý modelový pacientsky register, ktorý ma podstatný vedecký význam, nie len z hľadiska samotnej CF, ale aj vývoja epidemiologických výskumných postupov.
Jeden z ďalších možných smerov vývoja prezentovala prednáška Irmagard Eichler z Európskej liekovej agentúry. Pacientske registre sa dostávajú do pozornosti úradov zodpovedných za dohľad nad liekmi, ako možný nástroj sledovania bezpečnosti liekov – pharmacovigilance. Forma pacientského registra je pre tieto úrady preferovanou oproti iným zdravotníckym registrom (ako sú napr. registre farmaceutických firiem vzťahujúce sa k určitému produktu, alebo registre zdravotníckych služieb). Rámec v ktorom by mal prebiehať výskum založený na registroch by mal vychádzať zo štandardov European Network of Centers for Pharmacoepidemiology and Pharmacovigilance (http://www.encepp.eu). Irmagard Eichler potvrdila postoj Európskej liekovej agentúry v preferencii verejne prístupných údajov a ako jeden zo súčasných právnych problémov spomenula definíciu a uplatňovanie vlastníckych práv k údajom v registroch.
Ed Mckone v prednáške o interpretácii rozdielov v klinickom stave pacientov poukázal na skutočnosť, že aj keď zdravotná starostlivosť má zásadný význam, je nesprávne obmedzovať vysvetlenie týchto rozdielov výhradne odlišnosťou v zdravotníckych službách (medzi jednotlivými krajinami). Poukázal na množstvo faktorov, ktoré majú na základe epidemiologockých štúdii vplyv na priebeh ochorenia, ale často ich nie je možné ovplyvniť. Príkladom týchto faktorov sú napríklad genetické odlišnosti (odlišné mutácie CFTR génu), socio-ekonomická situácia, klíma a životné prostredie, mikrobiálna antibiotická rezistencia, neonatálny skríning. Ako príklad uviedol výsledok epidemiologickej štúdie z USA, ktorá zistila, že pravdepodobnosť infekcie Pseudomonas aeruginosa je omnoho vyššia u pacientov žijúcich na vidieku ako vo veľkých mestách a táto infekcia je následne hlavnou príčinou poklesu pľúcnych funkcii. Taktiež pacienti žijúci v miernejšej (subtropickej klíme) mali vyššie riziko pseudomonádovej infekcie v porovnaní so severnejšími regiónmi, aj keď rozdiel nebol taký výrazný ako pri porovnaní pacientov z vidieka a miest. V súvislosti s rizikami životného prostredia (znečistenia ovzdušia) a antibiotickej rezistencie poukázal na skutočnosť, že v oboch prípadoch je situácia v niektorých štátoch východnej Európy veľmi nepriaznivá.
Kris De Boeck poukázala na to, že rozdiely v klinickom stave podľa registrov sú často dôsledkom odlišných princípov na ktorých sú v jednotlivých krajinách postavené. Napríklad je značný rozdiel v diagnostike medzi jednotlivými krajinami – v podieli pacientov, ktorí majú presne určený genotyp, rozsahu používania chloridových testov. Napríklad v Nemeckom CF registri malo iba 40 % pacientov diagnózu potvrdenú chloridovými testami a 24 % nemalo “klinicky dokumentovanú diagnózu“. Inak povedané je rozdielny rozsah v akom sú v jednotlivých krajinách do registrov zahrnutí jedinci s miernymi CFTR mutáciami a atypickým (miernym) priebehom ochorenia. V tomto kontexte by pomohlo zavedenie jasnej definície kto má byť zaradený do registra. Jednou z ciest k tejto štandardizácii by mohol byť aj súbor 124 mutácii ktoré boli označené ako “vyvolávajúce ochorenie“ a sú definované na stránke www.cftr2.org. Pacienti s miernymi mutáciami by mali byť v registroch zahrnutí, ale zároveň by mali byť ľahko odlíšiteľní.
Moderná genetická diagnostika umožnila odhalenie väčšieho množstva ľudí, ktorí majú mierne mutácie a atypický priebeh ochorenia, ich počet relatívne rastie a je zrejmé že ich zastúpenie v registroch má vplyv na celkové štatistiky, pričom je zrejmé že ich “vylepšujú“ – väčší počet pacientov s miernymi mutáciami znamená lepšie priemerné pľúcne funkcie, relatívne menej pacientov s klinickými komplikáciami, vyšší priemerný vek dožitia. Zatiaľ čo v roku 1982 bolo v USA diagnostikovaných po 18-tom roku života 2.8 % pacientov, ich podiel do roku 2002 vzrástol nad 4 %. Preto vyvstáva otázka, do akej miery táto zmena v zastúpení pacientov “skresľuje“ údaje. To bolo predmetom výskumu tímu pod vedením Zhe Hui Hoo z University of Shefield prezentovaného formou posteru, ktorý skúmal vplyv na priemernú dĺžku života. Podľa ich zistení tento vplyv celkovo nie je zásadný a je nepochybné, že jednoznačné dlhodobé trendy v liečbe CF (pomalší pokles pľúcnych funkcii s vekom a predlžujúci sa priemerný vek dožitia) by boli evidentné aj ak by nepribudlo značné množstvo pacientov s miernym priebehom ochorenia.
Na tému metodologických problémov v epidemiologickom výskume nadviazal aj Chris Goss zo Spojených Štátov. Poukázal na skutočnosť, že drobné detaily neklinického charakteru – ako spôsob a čas zadávania údajov, môžu zásadne skreslovať celkové výsledky. Uviedol príklad porovnania pľúcnych funkcii CF pacientov v USA a vo Veľkej Británii. V porovnaní mali pacienti v Británii v priemere o 4 % nižšie hodnoty pľúcnych funkcii, ale podrobnou analýzou sa zistilo, že tento rozdiel vyplýva iba z odlišného spôsobu akým sú údaje zadávané – v USA pri každej kontrole a v Británii raz ročne a to v zime, keď sú priemerné hodnoty pľúcnych funkcii CF pacientov najnižšie.
Špecifickej oblasti – výsledkom CF registrov pri ochoreniach pečene sa venoval Anders Lindblad. Okolo 10 % CF pacientov v Európe má ochorenie pečene. Toto zastúpenie je podobné vo všetkých vekových skupinách s výnimkou detí pod 10 rokov, kde je nižšie. Celkovo sú však medzi krajinami značné rozdiely – napríklad cirhózou pečene trpí podľa registra v Belgicku 3 % pacientov, vo Švédsku 6 % a v Holandsku až 11 %. Tieto rozdiely pripísal odlišným prístupom k diagnostike a v súlade s ostatnými prednášajúcimi poukázal v rámci registra na potrebu štandardizácie.
