Poškodenie respiračného systému je hlavnou príčinou morbidity a mortality u pacientov s cystickou fibrózou (CF). Klinické prejavy ochorenia sú veľmi pestré. Z hľadiska rozmanitosti a intenzity zahŕňajú širokú škálu obrazov, ktoré môžu byť u každého chorého osobité a od ktorých závisí aj individuálny liečebný prístup.
Horné dýchacie cesty
Ochorenie postihuje nielen dolné, ale spravidla aj horné dýchacie cesty. Veľmi častá je chronická rinitída a postihnutie prínosových dutín vo forme akútneho alebo chronického zápalu (sinusitída). Niektorí pacienti trpia tiež výskytom nosových polypov, ktoré si príležitostne vyžadujú preventívne chirurgické odstránenie s cieľom prevencie nepriechodnosti nosa.
Dolné dýchacie cesty – bronchopulmonálne ochorenia
V dýchacích cestách pacientov s CF nemusí prebiehať chronický zápalový proces ihneď po narodení. V rámci mutácii CFTR, prípadne iných modifikujúcich génov a vplyvov sa postupne proces rozvíja.
V predisponovanom prostredí môže najskôr vzniknúť primárna akútna infekcia, ktorá spustí kaskádu inflamačných procesov a uľahčí vznik ďalších infekcií, prípadne kolonizácie niektorým z patogénov.
Aj vírusová infekcia zvyšuje náchylnosť k vzniku závažnejšieho bakteriálneho zápalu, či k iniciálnej infekcii alebo k exacerbácii. Dochádza ku kumulácii zápalových elementov a zvýšenej tvorbe zápalových cytokínov, ktoré však nie sú schopné dostatočne efektívne likvidovať a eliminovať vyvolávajúce
mikroorganizmy.
Mikroorganizmy dolných dýchacích ciest pri CF
Staphylococcus aureus – táto baktéria sa najčastejšie v spúte pacientov s CF dokáže ako prvá. Zvyčajne sa jedná o baktériu s relatívne dobrou citlivosťou na antibiotiká, ale môže sa objaviť aj nozokomiálny kmeň MRSA (meticilín rezistentný S. aureus), ktorý predstavuje závažný problém a jeho výskyt si vyžaduje špeciálne epidemiologické a hygienické opatrenia.
Haemophillus influenzae sa v spúte objavuje ojedinele a niekedy býva príčinou akútnych exacerbácii .
Pseudomonas aeruginosa je najčastejšia baktéria izolovaná zo spúta detí aj dospelých pacientov CF. Pri zistení prítomnosti tejto baktérie je nevyhnutné pokúsiť sa o eradikáciu, pretože chronická
P. aeruginosa infekcia je spojená s horšou prognózou, horším klinickým stavom, nižšími funkčnými parametrami pľúc, hmotnosťou a častejšími hospitalizáciami.
Burkholderia cepacia complex (Bcc) vystupuje stále viac do popredia. Nie je závažná svojou frekvenciou, ale poly- až multirezistenciou na antibiotiká. Niektoré kmene Bcc sú spájané s vyšším výskytom nepriaznivých priebehov ochorenia, rýchlou progresivitou poklesu pľúcnych funkcii, avšak iní pacienti s tým istým kmeňom môžu byť dlhodobo stabilizovaní. Šírenie sa uskutočňuje najmä prenosom z pacienta na pacienta pri hospitalizácii a osobných kontaktoch. Izolácia sa ukazuje byť najefektívnejším spôsobom, ktorý zabraňuje riziku prenosu.
Stenotrophomonas maltophilia sa u pacientov s CF objavuje zväčša ojedinele a predpokladá sa, že hlavnou príčinou výskytu je selekčný tlak antibiotík. Vyskytuje sa najmä vo vlhkom prostredí a môže kolonizovať napr. inhalačné pomôcky.
Vírusy, ako napr. vírus chrípky, RS vírus a mnohé ďalšie sú významné najmä ako iniciátory vážnejších bakteriálnych exacerbácií. Oslabením lokálnej aj celkovej imunity uľahčujú vznik kolonizácie spomínanými baktériami. Opakované vírusové infekcie sú spojené so zhoršovaním stavu bronchopulmonálného systému. Z tohto dôvodu sú dôležité najmä preventívne epidemiologické opatrenia, vrátane dostupných očkovaní.
Kvasinkové mikroorganizmy sa z mykotických infekcii u pacientov s CF nachádzajú najčastejšie. Pozitívna kultivácia je najmä u pacientov používajúcich širokospektrálne antibiotiká. Pre posúdenie klinickej závažnosti kultivačného nálezu je dôležitá aj kvantifikácia kultivačného nálezu a prípadne mikroskopický nález pseudohýf (vláknitých foriem), ktoré majú vyšší sklon k invazivite.
Vláknité huby rodu Aspergilus sa často vyskytujú v dýchacích cestách pacientov s CF, najmä Aspergillus fumigatus, ktorý patrí k najrozšírenejším v životnom prostredí. Aspergilus môže pôsobiť ako alergén a vyvolať hypersenzitívnu reakciu, známu ako alergická bronchopulmonálna aspergilóza (ABPA)
Klinické prejavy
Kašeľ je zvyčajne prvým a nesporne najčastejším prejavom ochorenia. Spočiatku býva občasný, pripomínajúci akútny respiračný infekt, pričom najväčšiu intenzitu máva ráno po prebudení. Kašeľ často sprevádza sipenie a piskoty, osobitne u detí. Obdobia sprevádzané kašľom sú nielen čím ďalej tým častejšie, no predlžujú sa a majú tendenciu pretrvávať dlhšie než pri bežnej infekcii dýchacích ciest.
S progresiou ochorenia sa mení aj charakter kašľa, ktorý je viac produktívny s vykašliavaním hojného hnisavého spúta, často sfarbeného do zelena. Priebeh ochorenia je často prerušovaný akútnymi stavmi, spojenými so zvýraznením kašľa a expektorácie, čo býva spravidla sprevádzané zvýraznenou dýchavicou, nechutenstvom, chudnutím, retardáciou rastu a zhoršovaním ukazovateľov funkcie pľúc.
Obštrukcia dýchacích ciest sa pri spirometrickom vyšetrením prejavuje ako obštrukčná ventilačná porucha so zvýšenými odpormi v dýchacích cestách. Vzniká spočiatku ako dôsledok upchatia priedušiek tuhým viskóznym sekrétom, v neskoršom štádiu ako dôsledok deštrukcie dýchacích ciest.
Pľúcna hypertenzia sa prejavuje pri zhoršovaní pľúcneho postihnutia, keď pľúca nie sú schopné zabezpečiť adekvátnu výmenu dýchacích plynov a dochádza k poklesu arteriálneho parciálneho tlaku kyslíka, čo môže viesť až k vzniku chronického pľúcneho srdca.
Aspexia – vonkajšími nešpecifickými prejavmi chronického pľúcneho ochorenia môžu byť paličkovité prsty, súdkovité postavenie hrudníka. U pacientov s CF je veľmi dôležitý stav výživy, ktorý ovplyvňuje celkový priebeh ochorenia. Chudnutie a retardácia rastu predstavujú progres ochorenia Bolesť na hrudníku môže sprevádzať množstvo komplikácií objavujúcuích sa pri CF (napr. pneumotorax, výpotok, atelektáza, abces pľúc, pneumónia, svalová bolesť, fraktúra rebra spôsobená kašľom, ezofagitída…), ktoré si pre svoju závažnosť vyžadujú rýchlu diagnostiku.
Jednou z najčastejších komplikácii u pacientov s CF sú hemoptýzy. Môžu sa objaviť v miernej forme, ako prímes krvi v spúte a vzácnejšie masívne vykašliavanie krvi zvyčajne pri akútnej exacerbácii chronickej respiračnej infekcie.
Diagnostika
Podľa Európskeho konsenzu štandardnej starostlivosti o CF pacientov je pri podozrení na cystickú fibrózu potrebné kompletné anamnestické a fyzikálne vyšetrenie pacienta, vyšetrenie chloridov v pote, vyšetrenie genotypu a prítomnosti pankreatickej insuficiencie.
Ak je diagnóza potvrdená, v rámci iniciálneho vyšetrenia je nutné realizovať vyšetrenie arteriových krvných plynov, funkčné vyšetrenie pľúc vrátane bronchodilatačných testov pri obštrukcii dýchacích ciest.
Zo zobrazovacích vyšetrenií sa realizujú RTG hrudníka a HRCT hrudníka, ktoré umožňuje zobraziť reverzibilné zmeny (zhrubnutie stien bronchov, mukózne zátky, infiltráty, atelektázu…) ireverzibilné zmeny (bronchiektázie, fibrotizácia, sekulácie, cysty, emfyzém).
Laborátorne sa vyšetruje krvný obraz, hemokoagulačné parametre, biochemické parametre, vrátane zápalových markerov ako CRP, IgG, podľa možnosti hladiny v tukoch rozpustných vitamínov (najmä A a D), množstvo celkovách IgE, ale aj špecifické aspergilové IgE a precipitíny v rámci diagnostiky ABPA. K základným diagnostickým vyšetreniam patrí aj mikroskopické a kultivačné vyšetrenie spúta.
Echokartdiografické vyšetrenie orientačne posudzuje veľkosť tlaku v pľúcnej artérii. Diagnostikovaní pacienti sú naďalej sledovaní v CF centrách. Frekvencia návštev je individuálna, ale mala by byť realizovaná v trojmesačných intervaloch.
Liečba
Prevencia minimalizuje progresiu ochorenia, preto je dôležité predchádzať nebezpečným nákazam a rizikám prenosu baktérii a to dodržiavaním odporúčaného hygienického štandardu pacientmi, dodržiavaním hygienicko-epidemiologických opatrení v zdravotníckych zariadeniach a účinnou prevenciou je aj očkovanie (napr. bežné očkovania u detí, hepatitída, vírus chrípky, Haemophillus influenze, Streptococcus pneumoniae, v štádiu skúšania je vakcína proti Pseudomonas a.)
Rehabilitácia je jedným z prvých krokov liečby a delí sa na techniky uľahčujúce očisťovanie bronchov a na kondičné cvičenia. Odstraňovaním hnisavého sekrétu z dýchacích ciest sa znižuje bronchiálna obštrukcia, odpor dýchacich ciest, zlepšujú sa funkčné parametre a odstraňuje živná pôda pre baktérie. Na podporu tejto techniky možno použiť jednoduché pomôcky ako sú Flutter, R-C Cornet, Acapella, PEP maska alebo technicky náročnejší prístroj The Vest. Vhodným kondičným cvičením sa zvyšuje kardiorespiračná kondícia, odolnosť dychových svalov, zníženie pocitu dychovej nedostatočnosti, podporuje sa mukociliárny klírens spúta, zvyšuje svalová masa a svalová sila.
Je jednoznačne potvrdená skutočnosť, že pravidelné denne kondičné cvičenie predlžuje život pacientov, ale zlepšuje aj kvalitu života a funkčné parametre pľúc.
Lieky
Bronchodilatačné lieky zlepšujú pľúcne funkcie u pacientov s CF a môžu znižovať frekvenciu ATB liečby. Dôležitý význam má tiež ich podávanie pred fyzioterapiou, zlepšujú mukociliárny klírens dýchacích ciest.
Mukolytiká sú dôležitou skupinou liekov, ktoré uľahčujú očisťovanie dýchacích ciest od hustého viskózneho hlienu. Jedným z prelomových mukolytík je inhalačne aplikovaná rekombinantná ľudská DNAza (alfa dornáza – Pulmozyme). Ďalším účinným mukolytikom je hypertonický roztok NaCl, N-acetylcystein (Solmucol, ACC) a najnovšie inhalačný manitol (Bronchitol).
Imunomodulátory a protizápalové lieky majú veľký význam pri potláčaní chronického zápalu, ktorý je najzávažnejším dôvodom deštrukcie dýchacích ciest pri CF. Túto skupinu liekov predstavujú napr. makrolidy, kortikosteroidy, nesteroidné antiflogistiká (ibuprofén). Ich nevýhodou je, že dlhodobé užívanie môže niesť riziko nežiadúcich účinkov.
Antibiotiká sú neodmysliteľnou súčasťou liečby CF a spôsob ich podania závisí od kultivačne zistenej baktérie a výber sa riadi citlivosťou na antibiotiká, alebo potvrdeným synergickým účinkom zvolených antibiotík Oxygenoterapia – liečba kyslíkom môže byť podávaná pacientom dočasne pri zhoršení stavu, alebo pri poklese saturácie artériovej krvi. Ak nedôjde k normalizácii saturácie mal by byť pacient nastavený na dlhodobú domácu oxygenoterapiu v trvaní aspoň 16 hodín denne.
Transplantácia pľúc je posledná možnosť riešenia závažného pľúcneho poškodenia pri CF. K transplantácii je pacient indikovaný ak splní určité kritéria, ku ktorým patrí napr. pokles FEV1 pod 30%, masívne hemoptýzy, rýchla progresia respiračnej insuficiencie, zvýšená frekvencia hospitalizácii, prekročenie stanovených hodnôt O2 a CO2. Dôležitým predpokladom úspešnej transplantácie a potransplantačného priebehu je dobrá fyzická kondícia pacienta.
Nádejou do budúcnosti pri liečbe CF je génová terapia, na ktorej pracujú vedci-odborníci a hľadajú spôsoby prenosu opraveného génu CFTR do bunky. To by malo pacientov zbaviť choroby a jej príznakov.
Zdroj: čerpané z odbornej práce MUDr. Branislava Remiša
Klinika pneumológie a ftizeológie I. SZU, Univerzitná nemocnica Bratislava
