Od 1. apríla 2011 sú niektorí pacienti chránení pred vysokým doplatkom za lieky zavedením tzv. limitu spoluúčasti. Zdravotné poisťovne budú za presne stanovených podmienok vracať peniaze, ak suma doplatkov prekročí stanovenú hranicu.
Podmienky pre preplatenie doplatku za lieky sa týkajú iba určitej skupiny liekov a iba určitého okruhu pacientov – poistencov zdravotných poisťovní (ZP).
Lieky, ktoré sa zohľadňujú v limite spoluúčasti:
– musí ísť o najlacnejší (generický) liek na dané ochorenie
– musí to byť liek na lekársky predpis
– cena lieku musí byť aspoň na tri štvrtiny hradená zdravotnou poisťovňou.
Ak zdravotná poisťovňa hradí menej ako 75% z ceny lieku, doplatok za takýto liek sa do limitu nezapočítava.
Cenovo výhodné lieky bude možné nájsť na www.vyhodnelieky.sk. (Službu prevádzkuje ZP Dôvera). V prípade, že pacientovi nevyhovuje najlacnejší generický liek a môže užívať len iné generikum, prípadne iba originálny liek, vydáva Ministerstvo zdravotníctva SR vyhlášku, ktorá obsahuje Zoznam originálnych liekov, ktoré nemožno nahradiť generikami.
Poistenci, ktorých sa týka limit spoluúčasti a jeho výška
Limit na doplatky za lieky vo výške nad 30 eur sa týka poistenca, ktorý je k prvému dňu daného kalendárneho štvrťroka:
- držiteľom preukazu fyzickej osoby s ŤZP
- poberateľom invalidného dôchodku
- invalidným, ale nevznikol mu nárok na invalidný dôchodok
Limit na doplatky za lieky vo výške nad 45 eur sa týka poistenca, ktorý k prvému dňu daného kalendárneho štvrťroka:
- je poberateľom starobného dôchodku
- dovŕšil dôchodkový vek ale nevznikol mu nárok na starobný dôchodok
Na doplatok nemá nárok poistenec, ktorý je zamestnancom alebo samostatne zárobkovo činnou osobou alebo má dôchodok vyšší ako 50% priemernej mesačnej mzdy zamestnanca v hospodárstve SR spred dvoch rokov. V roku 2009 bola priemerná mzda 744,50 eur a polovica z toho je 372,25 eur. Teda ak je dôchodok v tomto roku vyšší ako 372,25 eur, nárok poistencovi na doplatok nevzniká.
Zdravotné poisťovne začínajú počítať doplatky za lieky od 1. apríla 2011 a to vždy na obdobie kalendárneho štvrťroka. Po jeho ukončení vypočítajú a vrátia sumu, o ktorú poistenec prekročil uvedený limit spoluúčasti. Zo zákona majú na to 90 dní. Prvý krát by mali dostať oprávnení poistenci doplatky za lieky do konca septembra 2011.
Prepočítaný doplatok (teda doplatok, ktorý prekračuje stanovený limit) budú poisťovne vracať, ak jeho výška prekročí sumu 3 eurá. Ak v kalendárnom štvrťroku nedosiahne limit 3 eurá, presunie sa jeho úhrada do ďalšieho obdobia. Poistenec nemusí posielať do zdravotnej poisťovne žiadnu žiadosť. Prepočítaný doplatok posiela poisťovňa automaticky na bankový účet poistenca, ak ho pozná, alebo poštovou poukážkou na jeho adresu.