Koncom novembra sa v Novom Smokovci uskutočnila 11. slovenská CF konferencia. Na konferencii bolo viacero prednášajúcich a účastníkov aj z okolitých krajín, čím konferencia získava aj vyšší význam v rámci stredoeurópskeho regiónu. Konferencia reflektovala aktuálne klinické témy v liečbe cystickej fibrózy, ako nástup CFTR modulátorov, CF mikrobiológiu, fyzioterapiu a ďalšie. Prinášame stručný prehľad toho najdôležitejšieho. Súčasťou CF konferencie bola aj tlačová konferencia, vďaka ktorej sa informácie o cystickej fibróze objavili vo viacerých médiách (teraz.sk, RTVS).
Po oznámení schválenia revolučného lieku Trikafta v októbri, ako aj podaní žiadosti Vertexu o kategorizáciu Orkambi v SR, je jednou s najdiskutovanejších tém nástup CFTR modulátorov a prístup pacientov k tejto liečbe. Skúsenosti s liečbou CFTR modulátormi prezentovali lekári z CF centra z fakultnej nemocnice v pražskom Motole. Klinické štúdie s CFTR modulátormi sa tam začali v decembri 2009, takže v súčasnosti disponujú už 10-ročnými skúsenosťami. Najdlhšie skúsenosti sú v pražskom centre samozrejme s ivakaftorom (Kalydecom), ktorý prišiel na trh ako prvý. V súčasnosti prebieha v Motole klinická štúdia s najnovším liekom Trikafta. Celkovo prebehlo od r. 2009 v Motole 7 klinických štúdii s modulátormi. V posledných rokoch začali české zdravotné poisťovne na základe výnimiek a špeciálnych programov časti pacientov, preplácať liečbu CFTR modulátormi, takže skúsenosti sú aj so štandardnou liečbou (mimo klinických štúdii). Po začatí liečby je pozorovaný nárast pľúcnych funkcií, ktorý je veľmi výrazný pri Kalydecu a Trikafte (FEV1 okolo 10 %), nižší pri Orkambi (4 %). Po úvodnom náraste nastáva stabilizácia tak, že nasledujúcich 10 rokov u pozorovaných pacientov nastalo takmer zastavenie poklesu funkcie pľúc. Pľúcne funkcie sú najdôležitejším parametrom a markerom ochorenia. Klinický význam liečby CFTR modulátormi je však omnoho širší ako len zlepšenie funkcie pľúc. Dôležité je výrazné zníženie exacerbácií a zníženie hospitalizácii približne o 80 %. Celkovo táto liečba takmer zastavuje progresiu ochorenia. Podobný priebeh po začatí liečby má aj BMI (Body Mass Index). Najprv prichádza k jeho výraznému zvýšeniu a jeho ďalší priebeh je menej stabilný ako pri FEV1 – závisí od ďalších faktorov, aj keď celkovo je tiež výrazne lepší ako u pacientov bez liečby modulátormi. Uvedené benefity sú približne rovnaké aj pri liečbe Orkambi, napriek tomu, že sa neprejavujú tak výrazne na zlepšení FEV1. U pacientov v Motole neboli pozorované žiadne závažné nežiadúce účinky. U niektorých pacientov došlo k miernemu zhoršeniu markerov pečeňových funkcii, ale ich výsledky boli stále v rámci normy.
Indikácia CFTR modulátorov je závislá na type mutácii u konkrétneho pacienta. V tejto súvislosti opäť nadobúda význam genetické testovanie pacientov, keďže je potrebná úplná istota pri nastavení liečby, aby bol indikovaný správny liek (vtedy, keď bude mať pacient k nemu reálny prístup). Genetické vyšetrenie u niektorých pacientov (spravidla sa robí pre potvrdenie diagnózy) je staré aj desaťročia, z obdobia, keď nebolo možné detekovať všetky mutácie. Ďalšia námietka bola na kvalitu vyšetrení niektorých genetických laboratórií, ktorú na konferencii vyslovil svetovo uznávaný genetik prof. Macek. V ČR pri začatí liečby zdravotná poisťovňa požaduje genetické vyšetrenie z certifikovaného genetického laboratória.
Bolo popísaných okolo 2000 mutácii v CFTR géne, ktoré vyvolávajú cystickú fibrózu. Situácia, keď je možné liečiť iba pacientov s niektorými mutáciami a z liečiteľných mutácií každú iným liekom, sa zdá byť neprehľadná. Za účelom jej sprehľadnenia bola vyvinutá databáza CFTR2 a tiež mobilná aplikácia CF Gene E. Pomocou oboch ľahko zistíte, či je daná mutácia liečiteľná, a ktorým liekom. CFTR2 poskytuje aj základné štatistické údaje ku klinickému stavu pacientov s danou mutáciou, čím pripomína CF register.
Prof. Macek prezentoval jeho prebiehajúci výskum v oblasti populačnej genetiky cystickej fobrózy. Vďaka jeho práci bol určený genotyp všetkých CF pacientov v ČR. V posledných rokoch analyzoval genotypy CF pacientov z viacerých krajín strednej a východnej Európy a z Balkánu. Tieto populácie boli omnoho menej preštudované ako západoeurópske populácie, vďaka čomu opísal aj viacero úplne nových mutácií. Oblasť strednej Európy, ktorá v minulosti tvorila Rakúsko-Uhorsko (CZ, SK, HU, západná UA) má podobné zloženie a zastúpenie CFTR mutácii. Krajina s vysokou variabilitou a tiež prechodom od stredoeurópskeho charakteru zastúpenia mutácií k juhoeurópskemu je Rumunsko. Vplyv na to môže mať geografická izolácia mnohých populácií v hornatom teréne. V krajinách stredného a južného Balkánu smerom na juh narastá zastúpenie typicky tureckých mutácii, čo má súvislosť s tureckou nadvládou v týchto oblastiach v dobách Osmanskej ríše. V rámci slovenskej populácie je oproti okolitým slovanským krajinám o niečo nižšie zastúpenie typicky slovanských mutácií a mierne viac sú zastúpené pôvodom stredomorské mutácie, čo zrejme súvisí s rozšírením Rímskej ríše až k južným hraniciam Slovenska. V rámci Slovenska (ako aj okolitých krajín) je odlišné zastúpenie CFTR mutácií u rómskeho etnika, u ktorého sa cystická fibróza vyskytuje omnoho zriedkavejšie oproti majoritnej populácii. Pravdepodobnosť narodenia chorého s cystickou fibrózou je v rómskej populácii približne 1:70000, zatiaľ čo v majoritnej slovenskej populácii 1:5000.
Metódy genetickej diagnostiky sú už bežne zavedené v klinickej praxi a vďaka nim dochádza k znižovaniu incidencie CF, v niektorých krajinách až o 50 %. Inak povedané rodí sa menej detí s CF, keďže časť budúcich matiek podstupuje prenatálne genetické testovanie plodu a v prípade genetických vád sa môžu rozhodnúť pre prerušenie tehotenstva. Štandardne sa testujú embryá aj pri IVF (In vitro fertilisation) a taktiež sa častejšie vykonáva tzv. prekoncepčný skríning – osoby, ktoré plánujú splodiť potomstvo podstúpia genetické vyšetrenie. Na druhej strane pokrokom v diagnostike bolo zavedenie novorodeneckého skríningu – veľká väčšina CF pacientov je diagnostikovaná krátko po narodení a vďaka skorému nástupu liečby je ich prežívanie lepšie, čo dokazuje porovnanie kohorty novorodeneckého skríningu, oproti deťom bez skríningu. Aj keď je spoľahlivosť skríningu vysoká, nie je absolútna. Na Slovensku bolo zistených za uplynulých 10 rokov 6 prípadov falošne negatívneho výsledku novorodeneckého skríningu pre CF. Teda prípadov, keď skríning u dieťaťa nezistil CF, ale neskôr bolo diagnostikované na základe klinických príznakov.
Jedna z prezentácii opisovala kazuistiku tehotnej CF pacientky z CF centra z Košíc. S tehotenstvom u CF pacientiek sa stretli lekári už vo všetkých troch slovenských CF centrách. Plodnosť je u väčšiny žien s CF zachovaná, ale iba relatívne malá časť z nich má deti. Tehotenstvá CF pacientiek však už dlhšiu dobu nie sú vo svete ničím výnimočným a o ich priebehu je už dostatok medicínskych poznatkov. Pri tehotenstve je potrebná úprava liečebného režimu, napríklad podávania liekov tak, aby nebol ohrozený plod. Tehotenstvo (aj dojčenie) predstavuje samozrejme pre organizmus ďalšiu záťaž. Dochádza napr. k (prechodnému) zníženiu pľúcnych objemov a zvýšeniu nárokov na výživu. Z týchto dôvodov sa tehotenstvo neodporúča pacientkam s nepriaznivým zdravotným stavom, v záujme ochrany zdravia matky ako aj plodu. Za kontraindikáciu tehotenstva sa považujú niektoré z nasledujúcich parametrov:
- kolonizácia Burkholderiou cepacia
- BMI nižšie ako 18
- FVC alebo FEV1 pod 50 %
Odborné odporúčanie lekára je vždy len odporúčaním. Lekár nemá žiadnu možnosť pacientke tehotenstvo „zakázať“. Táto kazuistika prezentovala prípad pacientky, ktorá nespĺňala zdravotné kritériá pre bezpečný priebeh tehotenstva a napriek tomu sa preňho rozhodla. Pár plánoval potomstvo, pre oplodnenie bolo potrebné IVF. Počas tohto tehotenstva sa ale neobjavili vážne komplikácie a nakoniec pacientka porodila zdravé dieťa.
Jednou z tém, ktorej sa venovala na konferencii pozornosť bola tiež fyzioterapia. Boli prezentované pozitívne skúsenosti s prístrojom simeox, ktorý napomáha odhlieneniu dolných dýchacích ciest. Prístroj majú napríklad v CF centre v Banskej Bystrici a u pacientov viedlo jeho používanie k zlepšeniu pľúcnych funkcií. Jedná sa o novinku, v budúcnosti prichádza do úvahy aj jeho využitie v domácej liečbe.
Na konferencii vystúpila aj Michaela Šípeková, ktorá tlmočila stanovisko dospelých CF pacientov. Súčasný stav v SR podrobila ostrej kritike, čo ilustruje aj skutočnosť, že v tomto roku zomrelo už 12 pacientov s cystickou fibrózou. Nastupujúce problémy, ako sú napríklad poddimenzované personálne obsadenie CF centier, nárast antibiotickej rezistencie, zastaralá legislatíva, ktorá považovala CF iba za detské ochorenie znamenajú, že zdravotnícka starostlivosť o dospelých CF pacientov sa v niektorých oblastiach miesto zlepšovania možno aj zhoršuje a jednoznačne zaostáva za štandardmi EU. Pacienti jednoznačne podporujú právo na prístup k inovatívnej liečbe – najmä CFTR modulátorom, pre mnohých z nich je to doslovne otázka prežitia.
Na konferenciu prišiel aj tvorca aplikácie CF Hero, ktorá je určená pre teenagerov s CF. Aplikácia má viacstrannú funkcionalitu, od navedenia k správnemu inhalovaniu až po hravé a sociálne prvky. Po českej a slovenskej autor v súčasnosti pracuje na anglickej verzii.