Liečba cystickej fibrózy (CF) sa za posledných 50 rokov dramaticky zmenila vďaka skríningu, skorému zavedeniu účinnej liečby respiračných infekcií a práci špecializovaných centier. Skríning umožňuje včasnú intervenciu v prípade ďalších komplikácií vrátane cukrovky, ochorenia pečene a osteoporózy. Dnes je bežné, že sa pacienti dožívajú dospelosti. Všetky tieto aspekty prispievajú k tomu, že sa aj CF pacienti môžu stať rodičmi. Vo svete sú známe aj viacpočetné tehotenstvá. Náročnosť tehotenstva u jednotlivých žien závisí od toho, koľko negatívnych faktorov ovplyvňuje ich tehotenstvo:
- Pľúcne funkcie
- BMI Index
- Diabetes
- Liečba modulátormi CFTR
- Transplantované pľúca
- Ďalšie faktory
Pľúcne funkcie a BMI Index
Prvým faktorom, ktorý zásadne ovplyvňuje možnosť mať dieťa, sú pľúcne funkcie a BMI index. Predpokladá sa, že zlá funkcia pľúc v čase počatia je najprediktívnejším faktorom určujúcim výsledok tehotenstva. Odborníci sa vo viacerých štúdiách zhodujú na rozdelení budúcich matiek do skupín:
- s miernym ochorením (ppFEV 1 > 60 % a BMI > 21)
- so stredne ťažkým ochorením (ppFEV 1 < 60 % ± BMI < 21)
Matky s miernym ochorením mali určitú obnovu FEV 1 „strateného“ počas tehotenstva, zatiaľ čo stredne ťažká skupina po tehotenstve ďalej strácala pľúcne funkcie (p < 0,05). [1]
Diabetes
Ďalším výrazným faktorom ovplyvňujúcim tehotenstvo je diabetes (cukrovka). Diabetes u tehotných žien s CF je najčastejšie buď gestačný diabetes mellitus (GDM) alebo pregestačný diabetes súvisiaci s cystickou fibrózou (CFRD). GDM je podľa Americkej diabetologickej spoločnosti (ADA) z roku 2017 definovaný ako diabetes zachytený v 2. alebo 3. trimestri gravidity u žien bez anamnézy diabetes mellitus pred graviditou. Táto porucha typicky odznieva v priebehu šestonedelia. Prevalencia diabetu v tehotenstve je vysoká a v priebehu času stúpa. Toto zvyšovanie prevalencie má viacero príčin. Prvým faktorom je zvyšujúca sa dĺžka života – čoraz viac žien s CF sa dožije dospelého veku. Až 40-50% dospelých s CF má CFRD a u žien vo veku 30-39 rokov je zvýšená prevalencia v porovnaní s mladšími a staršími vekovými skupinami zdravých žien. U významnej časti žien s CF sa CFRD vyvinie počas ich reprodukčného obdobia. Druhým faktorom je, že aj keď žena s CF nemá pred graviditou CFRD, GDM je u žien s CF častejší. Tehotenstvo je fyziologicky veľmi náročné obdobie, v ktorom sa stupňuje inzulínová rezistencia. Stupňovanie začína v druhom trimestri a vyžaduje cca 50 % zvýšenie produkcie inzulínu oproti hladinám pred tehotenstvom. Ak sa toto zvýšenie potreby inzulínu nedá pokryť, vzniká GDM. Už bolo dokázané, že tehotné ženy s CF, ale bez preexistujúcej CFRD, majú nižšiu produkciu inzulínu v porovnaní s tehotnými ženami bez CF. Taktiež bolo dokázané, že v porovnaní s netehotnými ženami s CF, majú tehotné ženy s CF zníženú citlivosť na inzulín a zvýšenú produkciu glukózy v pečeni, ale bez významného rozdielu v produkcii inzulínu . Poukazuje to na fakt, prečo sa u žien s CF vyskytuje taká vysoká miera GDM v dôsledku kombinácie zvýšenej inzulínovej rezistencie a nižšej schopnosti zvyšovať produkciu inzulínu. [2]
Modulátory CFTR
Prelomom v liečbe CF ju užívanie modulátorov CFTR. Sú to nízkomolekulové liečivá, ktoré zlepšujú funkciu proteínu CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator). S cieľom poskytnúť ďalšie dôkazy o bezpečnosti modulátorov CFTR, sa uskutočnil medzinárodný prieskum medzi lekármi zaoberajúcimi sa CF s cieľom opísať výsledky u žien s CF, ktoré otehotneli počas ich užívania.
V rokoch 2018-2019 vedci vypracovali a zaslali dotazník vedúcim lekárom v centrách pre dospelých pacientov s CF v USA, Spojenom kráľovstve, Izraeli, Európe a Austrálii, v ktorom žiadali o anonymizované údaje o všetkých tehotenstvách žien užívajúcich modulátory CFTR v čase počatia. Získali údaje z 31 centier CF (17 USA, 5 Austrália, 4 Spojené kráľovstvo, 4 kontinentálna Európa, 1 Izrael), o 64 tehotenstvách u 61 žien, ktorých výsledkom bolo 60 živých pôrodov. Medzi užívané modulátory CFTR patrili Ivakaftor- IVA (31 tehotenstiev), Lumakaftor/Ivacaftor- LUM/IVA (26 tehotenstiev) a Tezakaftor/Ivacaftor- TEZ/IVA (7 tehotenstiev). Dôkazy z tejto série prípadov naznačujú, že doteraz dostupné modulátory CFTR (IVA, LUM/IVA a TEZ/IVA) sú v tehotenstve vo všeobecnosti dobre tolerované. V 64 zahrnutých tehotenstvách boli hlásené 3 potraty v prvom trimestri, čo je miera, ktorá je priaznivá v porovnaní s očakávanou mierou potratov v prvom trimestri u žien v tomto vekovom rozmedzí (približne 10 %). Boli hlásené dve materské komplikácie, ktoré klinický lekár považoval za súvisiace s liečbou LUM/IVA, hoci je diskutabilné, či tieto komplikácie skutočne súviseli s modulátorom. Väčšina komplikácií pozorovaných počas tehotenstva sa vyskytla u 9 žien, ktoré sa rozhodli ukončiť liečbu IVA alebo LUM/IVA počas tehotenstva a následne došlo k zhoršeniu ich zdravotného stavu v súvislosti s CF. U tých žien, ktoré sa rozhodli obnoviť liečbu neskôr počas tehotenstva, došlo k zlepšeniu klinického stavu a k žiadnym zjavným komplikáciám. [3]
V EÚ sú aktuálne schválené nasledovné modulátory CFTR:
- Ivakaftor – Kalydeco
- Kombinácia Lumakaftoru a Ivakaftoru – Orkambi
- Kombináciou tezakaftoru a ivakaftoru – Symkevi
- Trojkombináca tezakaftoru, ivakaftoru a elexakaftoru – Kafrio
Tehotentstvo po transplantácii pľúc
Najvážnejšou prekážkou tehotenstva je transplantácia pľúc. Aj po nej je však možné úspešne počať, donosiť a porodiť dieťa. K tejto možnosti však treba pristupovať s mimoriadnou opatrnosťou, pretože tieto tehotenstvá sú vysoko rizikové. Spája sa s nimi odmietnutie transplantátu, nedonosenie dieťaťa a nízka pôrodná hmotnosť. Niektoré transplantačné centrá pre tieto riziká neodporúčajú ženám po transplantácii otehotnieť. V týchto prípadoch je potrebná otvorená diskusia medzi odbornými tímami, ktoré vyhodnotia riziká a prínosy spojené s tehotenstvom. [4]
Ďalšie faktory
Nemenej dôležitými faktormi, ktoré vplývajú na stav budúcej matky, sú otázka genetiky, psychosociálne otázky, možná inkontinencia moču. Ďalej ochorenie pečene alebo osteoporóza. Tak ako je samotná cystická fibróza multiorgánovým ochorením, je potrebné aj v čase tehotenstva multidisciplinárne manažovať jeho úspešný priebeh.
Aj na Slovensku máme zaznamenaných niekoľko úspešných pôrodov CF matiek. Za všetky dávam do pozornosti nedávno medializovaný príbeh https://ahojmama.pravda.sk/clanky/mamicka-s-cystickou-fibrozou-porodila-zdraveho-/15326-clanok.html
Zhrnutie
So zvyšujúcim sa priemerným vekom pacientiek s CF a ich túžbou stať sa matkou, bude otázka tehotenstva čoraz častejšia. Je veľmi dôležité, aby sa pred týmto krokom poradili s CF lekárom, ktorého úlohou je informovať pacientku o možnom vplyve tehotenstva na jej zdravotný stav a vplyve na tehotenstvo a plod. Počas prípravy na tehotenstvo sa optimalizuje výživa, funkcie pľúc a fyzická zdatnosť. Zároveň sa musí venovať pozornosť prehodnoteniu užívaných liekov, CFRD, ochoreniu pečene, nedostatku vitamínov a pod. Úspešným pôrodom sa však starostlivosť o matku nekončí. Matku treba motivovať a povzbudzovať, aby svoju liečbu po tehotenstve nezanedbávala a venovala sa jej rovnako dôkladne ako pred tehotenstvom.
Zdroj:
[1] P. G. Middleton: Pregnancy in women with Cystic Fibrosis in the 21st century, Journal of Cystic Fibrosis 20 (2021)
[2] R. Oxman et al.: Gestational and pregestational diabetes in pregnant women with cystic fibrosis, Journal of Clinical & Translational Endocrinology 27 (2022)
[3] E. F. Nash et al.: Outcomes of pregnancy in women with cystic fibrosis (CF) taking CFTR modulators – an international survey, Journal of Cystic Fibrosis 19 (2020)
[4] R. Jain et al.: Pregnancy in cystic fibrosis: Review of the literature and expert recommendations, Journal of Cystic Fibrosis