S odstupom času Vám prinášame v poradí druhú prednášku z II. celoslovenskej konferencie pacientskych organizácií, ktorá sa konala posledný marcový víkend v Piešťanoch. Prednáška sa týkala aj posudzovania poistencov v oblasti dôchodkového poistenia, teda nárokov a priznania invalidného dôchodku. S touto problematikou sa naša komunita pacientov často stretáva a preto považujeme za prínos priblížiť Vám práve túto časť prednášky MUDr. J. Zlatošovej zo Sociálnej poisťovne.
Lekárska posudková činnosť je upravená v zmysle zákona 461/2003 Z.z. o sociálnom poistení v znení neskorších predpisov, účinného od 1. januára 2004 a člení sa na posudkovú činnosť Nemocenského poistenia, Dôchodkového poistenia a Úrazového poistenia.
V tomto článku sa budeme venovať lekárskej posudkovej činnosti Dôchodkového poistenia, ktorá zahŕňa:
– posudzovanie dlhodobo nepriaznivého zdravotného stavu a pokles schopnosti vykonávať zárobkovú činnosť,
– posudzovanie dlhodobo nepriaznivého zdravotného stavu nezaopatreného dieťaťa, choroby a stavu nezaopatreného dieťaťa, ktoré si vyžaduje osobitnú starostlivosť.
Od 1. januára 2004 nastali zmeny pri posudzovaní dôchodkového poistenia:
- zrušenie inštitútu čiastočná invalidita,
- zrušenie inštitútu „plná“ invalidita,
- zrušenie posudkových komisií sociálneho zabezpečenia,
- zmena filozofie posudzovania zdravotného stavu,
- posudkový lekár určuje mieru poklesu schopnosti vykonávať zárobkovú činnosť v % pri diagnostikovanej chorobe, chorobách (neurčuje stupeň alebo formu choroby, neurčuje percento chorobnosti).
Lekárska posudková činnosť sa pri výkone sociálneho poistenia vykonáva za osobnej účasti poistenca alebo poškodeného. Posudkový lekár môže posúdiť dlhodobo nepriaznivý zdravotný stav poistenca v prítomnosti prísediaceho lekára so špecializáciou v príslušnom špecializačnom odbore.
Podľa zákona č. 461/2003 Z.z. definícia invalidity je založená na nepriaznivom zdravotnom stave občana, v dôsledku ktorého došlo k poklesu schopnosti vykonávať zárobkovú činnosť v porovnaní so zdravou fyzickou osobou.
Poistenec je invalidný, ak pre dlhodobo nepriaznivý zdravotný stav má pokles schopnosti vykonávať zárobkovú činnosť o viac ako 40% v porovnaní so zdravou fyzickou osobou.
Dlhodobo nepriaznivý zdravotný stav je taký zdravotný stav, ktorý spôsobuje pokles schopnosti vykonávať zárobkovú činnosť a ktorý má podľa poznatkov lekárskej vedy trvať dlhšie ako jeden rok.
Miera poklesu schopnosti vykonávať zárobkovú činnosť sa posudzuje na základe:
- lekárskych správ a údajov zo zdravotnej dokumentácie zdravotníckeho zariadenia a zhodnotenia liečby s určením diagnostického záveru, stabilizácie ochorenia, jeho ďalšieho vývoja, ďalšej liečby,
- komplexných funkčných vyšetrení a ich záverov, pričom sa prihliada na zostávajúcu schopnosť vykonávať zárobkovú činnosť, zostávajúcu schopnosť prípravy na povolanie, možnosti poskytnutia pracovnej rehabilitácie a rekvalifikácie.
Miera poklesu sa vyjadruje v percentách a je uvedená v Prílohe č.4 k zákonu o sociálnom poistení. Určuje sa podľa druhu zdravotného postihnutia, ktoré je rozhodujúcou príčinou dlhodobo nepriaznivého zdravotného stavu. Môže sa zvýšiť najviac o 10%, ak závažnosť ostatných zdravotných postihnutí ovplyvňuje pokles schopnosti vykonávať zárobkovú činnosť.
Pri posudzovaní zdravotného stavu sa kladie dôraz:
- na funkčný stav organizmu, vyhodnocuje sa porucha orgánu alebo systému – pôvod ochorenia je menej podstatný, rozhodujúce sú výsledky funkčných vyšetrení jednotlivých orgánov alebo systémov, rozpoznáva sa poškodenie dominantnej a nedominantnej končatiny,
- zvážia sa možnosti pracovnej rehabilitácie a rekvalifikácie,
- miera poklesu schopnosti vykonávať zárobkovú činnosť sa určí – posúdi porovnaním telesnej schopnosti, duševnej schopnosti a zmyslovej schopnosti poistenca s dlhodobo nepriaznivým zdravotným stavom a telesnej, duševnej a zmyslovej schopnosti zdravej fyzickej osoby.
Posudkový lekár určí:
- rozhodujúce zdravotné postihnutie, ktoré najviac ovplyvňuje a limituje posudzovaného,
- mieru poklesu schopnosti vykonávať zárobkovú činnosť.
Poistenec má nárok na invalidný dôchodok, ak:
- sa stal invalidným podľa posudku posudkového lekára,
- získal počet rokov dôchodkového poistenia,
- ku dňu vzniku invalidity nespĺňa podmienky nároku na starobný dôchodok alebo mu nebol priznaný predčasný starobný dôchodok,
- fyzická osoba, ak sa stala invalidnou v období, v ktorom je nezaopatreným dieťaťom a má na území SR trvalý pobyt. Nárok vzniká najskôr odo dňa dovŕšenia 18 rokov.
- nárok má aj fyzická osoba, ktorá sa stala invalidnou počas doktorandského štúdia v dennej forme, nedovŕšila 26 rokov a má na území SR trvalý pobyt.
Počet rokov dôchodkového poistenia na vznik nároku na invalidný dôchodok poistenca vo veku:
- do 20 rokov je menej ako jeden rok,
- od 20 rokov do 24 rokov je najmenej jeden rok,
- od 24 rokov do 28 rokov je najmenej dva roky,
- od 28 rokov do 34 rokov je najmenej päť rokov,
- od 34 rokov do 40 rokov je najmenej osem rokov,
- od 40 rokov do 45 rokov je najmenej 10 rokov,
- nad 45 rokov najmenej 15 rokov.
Zákon 461/2003 Z. z. v znení neskorších predpisov nekladie prekážky poberania invalidného dôchodku a vykonávania zárobkovej činnosti a nepozná termín dočasný a trvalý invalidný dôchodok.
Pri kontrolných lekárskych prehliadkach sa na účely invalidity posudzuje dlhodobo nepriaznivý zdravotný stav opätovne a to v lehote určenej pri predchádzajúcom posudzovaní alebo aj skôr, ak posudkový lekár zistí posudkovo významné skutočnosti, ktoré odôvodňujú vykonanie kontrolnej lekárskej prehliadky. Môže sa tak stať aj na podnet inej fyzickej osoby alebo právnickej osoby.